| 保障类别： | 批 次： |
| 受理编号： | 市区轮候号： |
| 申请时间 | 年 月 日 |
附件1XX市公共租赁住房申请家庭情况
核定表
申请人姓名： 联系电话：
身份证号码：户籍地址： 区 路 号房
属： 事处（乡镇） 社区居委会
居住地址： 区 路 号房
属： 事处（乡镇） 社区居委会
XX市住房和城乡建设委员会监制
填 表 须 知
一、本表封面及表中第3至8页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“保障类别、批次、受理编号、市区轮候号”由工作人员统一填写；第9页由事处（乡镇）、城区民政部门和市住房保障管理部门填写。
二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整。表格填写一式一份。
三、申请家庭成员收入情况应如实填写，申请家庭成员较多，家庭成员个人收入情况申报表不够，可复印空白表填写。
四、申请公共租赁住房保障应提供以下材料（核原件收复印件）：
1.《XX市公共租赁住房保障申请家庭情况核定表》一份；
2.申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）各一份；
3.申请人及家庭成员户口簿（首页、本人页、变更页印在同一纸张上，正面是首页和本人页，背面是变更页）各一份；
4.已婚的提供结婚证明，离异的提供离婚证、离婚协议或判决书及未再婚证明，适婚年龄未婚的出具未婚证明；
5.现住房所有权证（包括房屋所有权证、购房合同、拆迁补偿协议等证明材料）或租赁合同、租赁住房产权证、房屋产权所有人身份证；
6.家庭成员中有残疾人的情况下提供由残联出具的残疾证；
7.收入证明材料：属于城市最低生活保障家庭成员的，由民政部门出具的低保证明材料；离退休人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证；失业人员需提供由管理部门出具的领取失业保险金期限、标准的证明；领取养老保险金人员需提供养老保险金领取凭证；非城镇户籍人员需出具在户籍所在地的农田及收入情况；
8.拥有车辆的需提供车辆行驶证；
9.非城镇户籍人员及外地户籍人员需在户籍所在地出具房产信息；
10.申请家庭成员个人缴纳五险一金的，提供缴纳证明；
11.其它根据情况需提供的证明材料。
五、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。
六、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何以弄虚作假、瞒报、故意隐瞒等方式获取保障的，一经查实将取消保障资格，并且全体申请家庭成员5年内不能再申请社会保障性住房，情节严重的将追究相关法律责任。
申 请 承 诺 书
本人及家庭共同申请人做出如下承诺和声明：
一、本人及共同申请人已熟知申请XX市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究相关责任，情节严重同意按照有关规定接受行政或刑事处罚。
二、本人及共同申请人名下的房产、车辆等已进行如实申报，不存在权属纠纷。
三、本人及共同申请人同意在申请或轮候期间家庭人口、收入、住房等发生变化的，在30日内向住房保障部门如实申报，并积极配合住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。
四、本人及共同申请人同意承诺，购买、受赠或者继承其他房产后，在规定时间内退出公共租赁住房，退还管理或产权单位。
五、本人及共同申请人同意并授权，住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、、银行、证券交易所等）、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
六、承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。
承诺人签名（签章）
时间： 年 月 日
| 家庭基本情况 |
| 与申请人关系 | 姓名 | 性 别 | 身份证号 | 婚姻 状况 | 户籍地 | 户籍 性质 | 工作单位及职业 | 月收入 |
| 申请人 | | | | | | | | |
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| 家庭特殊成员情况 | 有无低保人员 | □有，低保证号 ，低保保障人数 ，低保类别 。 □无。 |
| 有无残疾人员 | □有，残疾证号 ，残疾等级 ，残疾类别 。 □无。 |
| 其他特殊人员 | □家庭中有城市见义勇为、劳模人员 □家庭中有军烈属 □家庭中有男年满65岁或女年满60岁人员 □属“渔民上岸”安置户 □属市重大项目需拆迁安置的承租户 |
| 申请保障方式 | □租赁补贴 □实物配租 |
| 填写说明： 1.申请家庭成员包括：申请人、配偶、未婚且未满30周岁子女。申请人为家庭申请人代表，由申请家庭成员共同推举年满18周岁且具有完全民事行为能力。 2.婚姻状况：填写“未婚”或“初婚”、“再婚”、“离异”、“丧偶”。 3.户籍地：填写户籍所在市、县。例：户籍在XX市，填写“XX市”；户籍在XX县，填写“桂林灵川”。 4.户籍性质：根据户籍性质填写“城镇”或“非城镇”。 5.工作单位及职业：在职职工填写所在单位和职业种类；下岗或失业人员填写原工作单位，注明已下岗或失业；无业人员填写无工作单位；学生填写就读的学校。 6.月收入：家庭中享受低保待遇成员填写月低保金额度，其他成员填写月收入。 7.特殊情况人员：如属于的请在“□”内打“√”，填写相关内容。如不属于的请在□内打“×”。 8.申请保障方式：在选择类型的“□”内打“√”。“租赁补贴”是指向保障户发放租赁住房补贴，由其自行到市场上租赁住房。“实物配租”是指向保障户直接提供住房，并按照相关租金标准收取租金。 |
| 家庭住房及资产情况 |
| 家庭成员自有房产情况 | □有 □无 | XX市区内房屋坐落 | | 使用性质 | |
| 建筑面积 | |
| XX市区外房屋坐落 | | 使用性质 | |
| 建筑面积 | |
| 现住房 情况 | 居住地址： |
| 居住房屋属： □承租公共租赁住房 □承租单位自管公房 □借住亲友产权房 □承租单位宿舍 □承租市场住房 □承租其它住房 |
| 承租公共租赁住房或单位自管公房填写房屋情况 | 地 址 | |
| 产权人 | |
| 使用面积 | | 月租金 | |
| 家庭财产情况 | 是否拥有车辆：□有（车牌号： ，品牌型号： ） □无 |
| 其他应申报的家庭财产： 1.家庭存款 元 2.其他财产 |
| 对申请人、共同申请人家庭成员情况查档登记（房管处填写） |
| 姓 名 | 与申请人关系 | 住房情况 | 1：产权人 ，房屋座落 建筑面积 ㎡，产权证号 备注 2：产权人 ，房屋座落 建筑面积 ㎡，产权证号 备注 |
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| 填写说明： 1.家庭成员自有房产情况是指家庭成员名下拥有房屋产权情况，范围涵盖全国。填报时分别按“XX市区内”和“XX市区外”填写。使用性质：填写“住宅”或“非住宅”。 2.现住房情况：请在□内“√”，如承租公共租赁住房或单位自管公房的，需填写相应房屋情况，其它类别无需填写房屋情况。 3.家庭财产情况：其他财产填写家庭中价值较大的财物。 |
家庭成员个人收入情况申报（3-1| ） |
| 申报人姓名 | | 身份证号 | | 就业情况 | |
| 工作单位 | | 单位性质 | |
| 劳动（工作）合同时限 | 年 月 日至 年 月 日 |
| 申报 当月 前一 年度 个人 收入 状况 列表 | 项目明细 | 月收入额 | 年收入额 | 本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。特此承诺。 本人签名： 年 月 日 |
| 低保金（仅享受低保待遇人员填写） | | |
| 工薪收入 | | |
| 离退休金、失业保险金、养老保险金 | | |
| 赡养费、抚养费 | | |
| 在职人员由所在单位缴纳的单位部分住房公积金 | | |
| 其他所得 | | |
| 合计： | | |
| 缴纳五险一金情况 | □单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳 |
| 其他需说明的情况 | |
| 单位声明 | 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 |
| 单位审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 | 社区居委会 审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 |
| 填写说明： 1.家庭成员个人收入情况申报表按一人一份填写，此表不够，可自行复印空白表填写。 2.“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 3．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 4．在职人员工薪收入包括工资、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。 5.其他所得包括其他劳动所得及财产性收入。 6.单位审核意见或社区调查意见：申请人收入由用人单位核定的，由单位出具审核意见；申请人收入经社区调查核实的，由社区出具审核意见。 |
| 家庭成员个人收入情况申报（3-2） |
| 申报人姓名 | | 身份证号 | | 就业情况 | |
| 工作单位 | | 单位性质 | |
| 劳动（工作）合同时限 | 年 月 日至 年 月 日 |
| 申报 当月 前一 年度 个人 收入 状况 列表 | 项目明细 | 月收入额 | 年收入额 | 本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。特此承诺。 本人签名： 年 月 日 |
| 低保金（仅享受低保待遇人员填写） | | |
| 工薪收入 | | |
| 离退休金、失业保险金、养老保险金 | | |
| 赡养费、抚养费 | | |
| 在职人员由所在单位缴纳的单位部分住房公积金 | | |
| 其他所得 | | |
| 合计 | | |
| 缴纳五险一金情况 | □单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳 |
| 其他需说明的情况 | |
| 单位声明 | 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 |
| 单位审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 | 社区居委会 审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 |
| 填写说明： 1.家庭成员个人收入情况申报表按一人一份填写，此表不够，可自行复印空白表填写。 2.“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 3．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 4．在职人员工薪收入包括工资、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。 5.其他所得包括其他劳动所得及财产性收入。 6.单位审核意见或社区调查意见：申请人收入由用人单位核定的，由单位出具审核意见；申请人收入经社区调查核实的，由社区出具审核意见。 |
| 家庭成员个人收入情况申报（3-3） |
| 申报人姓名 | | 身份证号 | | 就业情况 | |
| 工作单位 | | 单位性质 | |
| 劳动（工作）合同时限 | 年 月 日至 年 月 日 |
| 申报 当月 前一 年度 个人 收入 状况 列表 | 项目明细 | 月收入额 | 年收入额 | 本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。特此承诺。 本人签名： 年 月 日 |
| 低保金（仅享受低保待遇人员填写） | | |
| 工薪收入 | | |
| 离退休金、失业保险金、养老保险金 | | |
| 赡养费、抚养费 | | |
| 在职人员由所在单位缴纳的单位部分住房公积金 | | |
| 其他所得 | | |
| 合计 | | |
| 缴纳五险一金情况 | □单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳 |
| 其他需说明的情况 | |
| 单位声明 | 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 |
| 单位审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 | 社区居委会 审核意见 | 所申报收入状况属实，特此证明。 经办人：XXX 单位盖章： 年 月 日 |
| 填写说明： 1.家庭成员个人收入情况申报表按一人一份填写，此表不够，可自行复印空白表填写。 2.“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 3．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 4．在职人员工薪收入包括工资、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。 5.其他所得包括其他劳动所得及财产性收入。 6.单位审核意见或社区调查意见：申请人收入由用人单位核定的，由单位出具审核意见；申请人收入经社区调查核实的，由社区出具审核意见。 |
| 审 核 意 见 |
| 街 道 办 事 处 意 见 | 经审核，申请家庭提交的收入、财产情况属实，家庭按 人计算人均月收入为 元，保障人口为 人，初步核定符合公共租赁住房条件，并进行了公示，同意申请人家庭申报公共租赁住房保障。 事处盖章： 经办人：XXX 日期： 年 月 日 |
| 城 区 民 政 部 门 意 见 | 经审核，申请家庭提交的收入、财产情况属实，家庭按 人计算人均月收入为 元，符合低收入家庭标准，同意认定该家庭为城市低收入家庭。 城区民政部门盖章： 经办人：XXX 日期： 年 月 日 |
| 房 产 管 理 处 意 见 | 经核定申请家庭人均月收入为 元 ，人均拥有住房建筑面积为 平方米，符合公共租赁住房保障条件，拟定保障类别为 类保障对象，保障人口为 人，家庭租赁补贴发放额度为 元/月，实物配租租金缴纳系数为 。(同意继续承租公共租赁住房，租金缴纳系数为 。) 房产管理处盖章： 经办人：XXX 日期： 年 月 日 |
| 市住房和城乡建设委意见 | 经 年 月 日联席会审会审核，且公示无异议，该申请家庭符合公共租赁住房保障条件，同意按房产管理处意见实施保障。 XX市住房和城乡建设委员会 日期： 年 月 日 |
说明：一、一个符合保障条件的家庭只能承租一套公共租赁住房。考虑家庭代际、性别和人口等因素，保障家庭配租标准原则如下表：
| 家庭应保障人口 | 家庭构成 | 配租户型 |
| 1人 | 单身(包括未婚、离异、丧偶) | 单 间 |
| 2人 | 夫妻；由父子或母女构成的单亲家庭 | 一房一厅 |
| 2人 | 由父女或母子（子、女应年满10岁以上）构成的单亲家庭 | 二房一厅 |
| 3人以上（含3人） | 夫妻及子女 | 二房一厅 |
XX市住房和城乡建设委员会可以根据实际房源情况，适当调整申请家庭的配租户型标准。二、公共租赁住房租金按下列标准收取：
XX市
| 中低收入家庭公共租赁住房租金缴纳系数表 |
| 公共租赁住房租金减免对象 | 租金 档位 | 缴纳 系数 | 减免 比例 |
| 城镇低保家庭 | 1 | 0.2 | 80% |
| 人均可支配收入低于1倍（含1倍）低收入线的低收入家庭 | 2 | 0.4 | 60% |
| 人均可支配收入为低收入线1-1.5倍（含1.5倍）的低收入家庭 | 3 | 0.6 | 40% |
| 人均可支配收入为低收入线1.5-2倍（含2倍）的低收入家庭 | 4 | 1 | 0 |
申请人家庭成员中有为孤寡老人、重大疾病、见义勇为、重点优抚对象（含烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人〈1954年10月31日前参军〉、残疾军人、带病回乡退伍军人、参战〈参核〉退役人员）、抗日老兵的免交公共租赁住房租金。三、公共租赁住房租赁合同为3年一签，租赁期内实行动态管理，若发现不符合条件，按照公共租赁住房保障相关规定执行。