委托人：
法定代表人： 通讯地址及电话：
受委托人：
姓名： 工作单位：
职务： 执业证或身份证号：
联系电话： 通讯地址：
现委托上列受委托人在委托人与因 纠纷一案中，代委托人领取开庭传票、民事起诉状、证据材料等庭前送达的资料。委托期限自授权委托之日起至前述事项办理完毕止。委托人若确须委托受托人开庭的，将另行签发授权委托书。
代理人 的代理权限为：
委托人(签章)：